Anesthesie

Het vak anesthesiologie is een relatief jong maar veelzijdig vak. De anesthesie zoals wij die nu kennen wordt pas sinds de jaren vijftig beoefend. Een van de hoofdtaken binnen de anesthesie is het verdoven en bewaken van operatiepatiënten tijdens hun verblijf op de operatiekamer.

Anesthesie is het specialisme dat ervoor zorgt dat u tijdens een operatie of behandeling geen pijn voelt. Een anesthesist (vroeger in de volksmond narcotiseur genoemd) kan er op verschillende manieren voor zorgen dat u niets voelt.

U kunt met behulp van bepaalde middelen bewusteloos en ongevoelig voor pijn worden gemaakt waardoor u in feite slaapt tijdens de behandeling. Dit noemen we algehele narcose.

Ook kan de anesthesist u plaatselijk verdoven. Een bekende methode is de ‘ruggenprik’ die ervoor zorgt dat het onderlichaam geheel gevoelloos is terwijl u gewoon wakker blijft en kunt communiceren met uw behandelaar.

Verder is het mogelijk gedeeltes van het lichaam (hand, arm, been, borstwand, buikwand) tijdelijk gevoelloos te maken.

Daarnaast omvat het vak anesthesiologie taken als (chronische en acute) pijnbestrijding, pre-operatieve screening, sedatie op locaties buiten het operatiekamer complex, reanimaties binnen het ziekenhuis, opvang van trauma slachtoffers op de spoedeisende hulp en is nauw betrokken bij de intensive care.

Anesthesie op de operatiekamer

Er zijn, zoals gezegd, twee soorten van anesthesie te onderscheiden. Namelijk de algehele anesthesie en de zogenoemde (loco-)regionale anesthesie. Bij de algehele anesthesie gaat de patiënt helemaal slapen (algehele narcose) en kan in principe bij alle soorten ingrepen worden toegepast. Ook de algehele anesthesie is op haar beurt weer onderverdeeld in twee soorten: de klassieke of inhalatieanesthesie en de intra-veneuze anesthesie.

Inhalatie anesthesie is de oudste vorm van anesthesie. Dit is het toedienen van dampvormige medicatie via de beademingsmachine. In principe werd de eerste ether narcose door William Morton in 1846 bij een halsoperatie toegediend. Het heeft nadien nog tot het midden van de vorige eeuw geduurd voordat narcose op een voor de patiënt relatief veilige manier kon worden toegepast.

Tegenwoordig is het ondergaan van anesthesie zeer veilig en kent, bij verder gezonde patiënten, een laag aantal complicaties. Veiligheidseisen en mechanismen uit de luchtvaart werden en worden veelvuldig toepast om de veiligheid op een zo hoog mogelijk niveau te krijgen en te houden.

De inhalatie of dampvormige anesthesie

Hierbij worden samen met de beademingslucht en via de beademingsmachine dampvormige stoffen toegediend waardoor anesthesie (slaap) en voor een gedeelte ook analgesie (pijnstilling) bereikt kan worden. Van deze vorm van anesthesie wordt ook vaak bij het in slaap maken van kleine kinderen gebruik gemaakt. De zogeheten kapinductie. Anesthesie kan hierbij zonder een tevoren ingebracht infuus toegediend worden, wat met name voor kleine kinderen vaak een prettig alternatief is.

Naast de dampvormige anesthesie wordt via een infuus in de ader ook pijnstillende en, indien nodig spierverslappende medicatie toegediend. Hierover vindt u in het volgende stuk meer informatie.

Intra-veneuze anesthesie

De letterlijke betekenis is: anesthesie die gegeven wordt met middelen die via een ader toegediend worden. Deze vorm kent naast een zeer nauwkeurige stuurbaarheid ook een relatief laag risico voor het optreden van misselijkheid en braken na narcose.

De intra-veneuze middelen die ons ter beschikking staan zijn er in drie soorten. De slaapmiddelen (hypnotica), de spierverslappers (relaxantia) en de pijnstillers (analgetica). De slaapmiddelen en pijnstillers worden bij een algehele anesthesie altijd gebruikt. De spierverslappers alleen als het nodig is (op indicatie).

Waarom nu deze drie middelen? Je zou immers kunnen stellen dat als je alleen slaapmiddelen gebruikt, de patiënt toch slaapt en dan is de rest toch niet nodig? Dat is maar zeer ten dele waar. Als je alleen slaapmiddelen zou gebruiken, dan slaapt de patiënt inderdaad wel, maar dat wil nog niet zeggen dat de patiënt geen pijn heeft. De pijnprikkel wordt gewoon doorgegeven, of de patiënt nu slaapt of niet. Dat heeft weer gevolgen, zoals hoge bloeddruk, snelle pols, zweten. Kortom niet wenselijk en soms ronduit gevaarlijk voor de gezondheidstoestand van de patiënt. Daarom moet er ook afdoende pijnstilling gegeven worden.

De spierverslappers worden alleen op indicatie gegeven. Die indicatie wordt gesteld als de patiënt absoluut stil moet blijven liggen of het voor de operatie noodzakelijk is dat de patiënt geïntubeerd wordt. Dat wil zeggen: de patiënt krijgt in de luchtpijp een beademingsbuisje (tube) geschoven. Daarna neemt de beademingsmachine, de ademhaling van de patiënt over. De spierverslappers hebben alle skeletspieren van de patiënt verslapt (tijdelijk verlamd) en daarmee ook de ademhalingsspieren. Dat betekent weer dat de patiënt niet zelf kan ademhalen. Hij of zij wordt tijdelijk afhankelijk van een beademingsmachine.

Het spreekt dus voor zich dat er tijdens de anesthesie een adequate bewaking, monitoring en beademing van de patiënt plaats vindt waarbij de anesthesioloog de eindverantwoordelijkheid heeft.

(Loco-)regionale anesthesie

De (loco-)regionale anesthesie omvat een zeer uitgebreid scala van mogelijkheden. Het zou te ver gaan om alle verschillende technieken tot in detail te behandelen. In grote lijnen zijn er de volgende mogelijkheden en werkwijzen.

Bij lokale anesthesie wordt alleen een bepaalde plek van het lichaam verdoofd. Denk hierbij aan stukje huid waar een moedervlekje weggehaald moet worden.

Bij regionale anesthesietechnieken wordt een ledemaat of een deel van het lichaam verdoofd. Hierbij kun je denken aan de spinale (ruggenprik) en epidurale anesthesie. Ook verdovingen van een arm of been vallen hier onder.

De bekendste (loco-)regionale anesthesietechniek is de spinaal anesthesie, in de volksmond ruggenprik. Deze prik kan als er geen contra-indicaties zijn, worden toegepast bij operaties die beneden het navelgebied plaatsvinden. De patiënt wordt dan vanaf de navel tot en met de tenen volledig verdoofd. Het pijngevoel is dan afwezig en ook kan men de benen niet meer optillen. De patiënt blijft in principe volledig bij bewustzijn. Als de patiënt echter de behoefte heeft om “niet alles mee te maken”, kan er een slaapmiddel worden toegediend. Dit noemt men spinaal met sedatie.

De epidurale anesthesie is weer een aparte vorm van de ruggenprik, het meest bekend als pijnstilling rondom een bevalling, of bij voorbeeld als pijnstilling tijdens, en tot enkele dagen na, een grote buikoperatie. Hierbij wordt een klein slangetje ingebracht waardoor continue verdovende vloeistof gegeven kan worden. Deze wordt verder in de Reinaert kliniek niet gebruikt.

Andere vormen van regionale anesthesie zijn de verdovingen van armen en benen via plexus anesthesie, zoals bij voorbeeld het axillaire blok. Hierbij wordt meestal een electrostimulator gebruikt om de specifieke zenuwen en zenuwbundels op te zoeken en een echo apparaat om in de diepte naar de weefsels te kijken. De anesthesioloog kan door de kennis van de anatomie te combineren met de door de neurostimulator opgewekte contracties van specifieke spieren bepalen of hij op de juiste plek zit. Tegenwoordig wordt echter de echogeleide verdoving gezien als de beste techniek, waarbij de naald en de structuren waar de verdoving moet worden achtergelaten middels echoapparatuur zichtbaar worden gemaakt. Afhankelijk van de gebruikte medicatie kunnen deze blokkades enkele uren tot zelfs 16–18 uur goede pijnstilling geven.

Verdoving van borst- en buikwand (PECS en TAP)

Verder winnen enkele modernere blokkades in populariteit. Zo kan bij voorbeeld een helft of de gehele borstkast (voor operaties aan de borst (bv borstvergrotingen) of de buik en liesregio (voor buikwand- of liesoperaties) verdoofd worden. Hiervoor wordt ook gebruik gemaakt van de echo. Voor de meeste loco-regionale technieken is het noodzakelijk dat de patiënt wakker is om aan te geven of men niet te dicht bij een zenuw in de buurt zit. Bij de verdovingen van borst of buik is dit niet noodzakelijk. Deze kunnen veilig na toediening van algehele anesthesie toegepast worden.

PECS (pectoral nerves) blok:

Het PECS blok is in 2011 voor het eerst beschreven en wordt nu in enkele klinieken gebruikt voor pijnstilling bij borstchirurgie. Door middel van dit blok kan aan één zijde of beiderzijds de borstkast verdoofd worden. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van echo-apparatuur om de exacte plek van de naaldpunt te bepalen. Omdat dit blok niet in de directe nabijheid van grote zenuwen geplaatst wordt, kan het ook veilig bij een slapende patiënt toegepast worden. De pijnklachten door de operatie zijn na dit blok geringer dan wanneer met morfine achtige middelen de pijn behandeld moet worden. Omdat men bij dit blok de zenuwen niet in ‘beeld’ heeft met de echo, is het soms moeilijk te voorspellen hoe goed het blok gaat werken. Vaak werkt het blok dusdanig goed dat er na de operatie, behalve enig drukgevoel van het oprekken van de bovenliggende spier door de geplaatste prothese, geen pijnklachten aanwezig zijn.

TAP (transversus abdominis plane) blok:

Ook het TAP blok is een relatief nieuw blok. Hierbij wordt door een prikje in de flank onder echo-controle een verdoving van de zenuwen naar de buikwand toegepast. Dit blok kan eveneens enkel- of dubbelzijdig geplaatst worden. Indicaties zijn onder andere pijnstilling na blinde darmoperaties en buikwandcorrecties.

Nuchterheidsbeleid

Het is van groot belang dat patiënten voor het toedienen van anesthesie nuchter zijn. Dit wil zeggen dat er op zijn minst 6 uur voor de geplande operatie niets meer gegeten wordt. Voor heldere vloeistoffen (water, thee en koffie zonder melk, sap) geldt een interval van minimaal twee uur.

Een veelvoorkomend misverstand is dat dit te maken heeft met eventuele misselijkheid rondom de narcose. Niets is minder waar. Het is van groot belang dat voor de toediening van algehele en ook loco-regionale anesthesie de maag zo leeg mogelijk is. Hierdoor wordt het risico verminderd dat er maaginhoud via de slokdarm terugloopt en de longen in kan stromen. Dit kan tot zeer ernstige complicaties leiden (bijvoorbeeld een ernstige longontsteking).

Waarom nuchter bij een loco-regionale techniek?

Bij een loco-regionale techniek kan het altijd gebeuren dat het gewenste effect wegblijft en dat alsnog algehele anesthesie toegediend moet worden. Verder is het in principe mogelijk dat de verdovende vloeistof in een ader terecht komt en een overdosering veroorzaakt waardoor directe algehele anesthesie noodzakelijk wordt. De kans hierop is met het gebruik van de moderne echoapparatuur zeer klein geworden.

Voor uw veiligheid wordt dus ook hierbij nog altijd het beschreven nuchterheidsbeleid gehandhaafd om eventuele ongewenste effecten veilig te kunnen behandelen.

Conclusie:

Al en met al is de anesthesie en daarmee de anesthesioloog als medisch specialist onmisbaar binnen de huidige operatieve medische zorg en is de anesthesioloog verantwoordelijk om zo veilig en pijnvrij als mogelijk en met zo min mogelijk ongerief een operatie te kunnen ondergaan.

BACK